新潟県立柿崎病院における医療に係る安全管理のための指針
１ 安全管理に関する基本的考え方
医療の場では医療従事者の不注意が、単独であるいは重複したことによって医療上望ましくない事態を引き起こし、患者さんの安全を損なう結果となりかねません。患者さんの安全を確保するためには、医療従事者の不断の努力が求められるとともに、単独の過ちが即ち医療事故というかたちで患者さんに実害を及ぼすことのないような仕組みを院内に構築することが重要です。
本指針はこのような考え方のもとに、それぞれの医療従事者の個人レベルでの事故防止対策と、医療施設全体の組織的な事故防止対策の二つの対策を推し進めることによって、医療事故をなくし、患者さんが安心して安全な医療を受けられる環境を整えることを目標とします。当院においては病院長のリーダーシップのもと、全職員がそれぞれの立場からこの問題に取り組み、患者さんの安全を確保しつつ必要な医療を提供していくものとし、全職員の積極的な取り組みを要請します。
２ 安全管理の委員会組織に関する基本的事項
当院においては、以下の事項を基本として、院内における医療安全推進体制の確立に努めます。
２－１ 医療安全推進委員会
（１）当院における医療安全対策の推進を図るため、医療安全推進委員会を設置します。
（２）医療安全推進委員会は、診療部長・事務長・看護部長・兼任セーフティマネージャ
ーで構成し、診療部長が委員会を代表します。
（３）兼任セーフティマネージャーは、院長が任命し、当分の間医療安全管理者としま
す。
２－２ 医療安全推進部門会
（１）医療安全推進委員会の下に、医療安全推進部門会（以下「部門会」という）を設置
します。医療安全推進部門長は医療安全推進委員長が兼務します。
（２）部門会は、以下をもって構成することを原則とします。
①診療部長（医療安全推進部門長を務める）
②看護部より３名（病棟２名、外来１名）
③薬剤部長
④診療放射線技師長
⑤臨床検査技師長
⑥栄養課長
⑦主任理学療法士
⑧医事企画員
⑨兼任セーフティマネージャー（医療安全管理者）
（３）医療安全対策を実効あるものとするため、組織横断的に医療安全推進を担います。
２－３ 委員会・部門会の所掌事務等
（１）医療安全推進委員会の所掌事務
①医療事故等の検証及び再発防止策の検討に関すること
②医療訴訟に関すること
③医療安全のために行う院長等に対する提言に関すること
④医療安全のための啓発、教育、広報及び出版に関すること
⑤医療安全対策の検討及び研究に関すること
⑥医療安全のために行う職員に対する指示に関すること
⑦その他医療安全の推進に関すること
（２）医療安全推進部門会の所掌事務は、以下のとおりとします。
①ヒヤリ·ハット事例の原因分析並びに事故予防策の検討及び提言に関すること
②医療事故等の原因分析並びに再発防止策の検討及び提言に関すること
③医療事故等に関する諸記録の確認及び指導に関すること
④医療安全のための啓発、広報等に関すること
⑤他の委員会に対する勧告案の検討に関すること
⑥部門会の記録その他の庶務に関すること
⑦その他医療安全の推進に関すること
（３）部門会・委員会は原則として月１回定例会を開催するほか、必要に応じて随時開催
します。なお、部門会と委員会は合同で開催することができます。
（４）部門会・委員会の検討結果については、速やかに院長に報告します。又部門員（委
員）を通じて各職場に通知します。
２－４ 医療事故対応委員会
（１）当院で医療事故が発生し、院長が医療安全推進委員会では対応困難と判断した時
に、直ちに組織します。
（２）構成員は、院長（委員長）、診療部長、事務長、看護部長、兼任セーフティマネー
ジャー、関連部門長とします。
２－５ 兼任セーフティマネージャー（医療安全管理者）の業務
（１）院長の任命により担い、各部門担当者への支援や体制確保のための調整を行いま
す。
（２）安全管理業務や職員研修に関する企画立案・実施や評価に関することを行います。
（３）会議の記録その他庶務を行います。
（４）ヒヤリ・ハット事例の収集および分析、改善策の提案、検証に関することを行いま
す。
（５）定期的に院内巡視をし、医療安全の具体的な対策を推進します。
（６）専任セーフティマネジャーから受信した医療安全に関する情報の院内周知を図りま
す。
（７）当院で発生した事案の専任セーフティマネージャーへの連絡を行います。
（８）ブロック別セーフティ会議への参加をします。
３ 医療に係る安全管理のための職員に対する研修に関する基本方針
（１）研修は予め作成した研修計画に従い、全職員を対象とした医療安全推進のための研
修を年２回程度、定期的に実施します。また、その他の研修についても必要に応じ
て開催します。
（２）研修は医療安全推進の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等を全職員に周知
徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、病院全体の医
療安全を向上させることを目的とします。
（３）研修を実施したときは、その概要を記録し保存します。
４ 事故報告の医療に係る安全の確保を目的にした改善のための方策に関する基本
方針
ヒヤリ・ハット事例を活用した医療安全の確保を図ります。
４－１ 目的
医療事故報告及びヒヤリ·ハット事例報告に基づいて、医療事故につながる潜在的な事
故要因を把握し、事故発生を未然に防止するとともに、発生した事故に対し適切な対応を
図ります。
４－２ 医療事故報告
医療事故報告については、「新潟県立病院における医療事故等事務取扱要領」の規定に
よります。
４－３ ヒヤリ·ハット事例報告
（１）ヒヤリ·ハット事例の定義
ヒヤリ・ハット事例とは、患者さん等に被害を及ぼすことはなかったが、日常診療
の現場で、「ヒヤリ」としたり「ハッ」とした経験を有する次のような事例を指し
ます。
①誤った医療行為などが患者さんに実施される前に発見されたもの
②誤った医療行為などが実施されたが、結果として患者さんに影響を及ぼすに至らな
かったもの
（２）ヒヤリ·ハット事例が発生したときは、当該事例を体験した医療従事者がその概要
を文書（以下「ヒヤリ・ハット体験報告」という。様式は別添のとおり。）に記載
し、翌日までに各部門の長へ報告し、１週間以内に関連部門や委員も交えて対策を
再検討し、すみやかに兼任セーフティマネージャーに提出します。
なお、当該事案がヒヤリ·ハット事例に該当するか否かの判断に迷う場合は、各部
門の長と協議のうえ決定します。レベルⅡ以上のヒヤリ·ハットは別に「医療事故
報告書（院内報告）」（様式は別添のとおり。）も記入し各部門の長より兼任セー
フティマネージャーに提出します。
（３）ヒヤリ・ハット事例報告を提出した者に対し、当該報告を提出したことを理由に不
利益処分を行うことはありません。
（４）ヒヤリ・ハット事例報告は、兼任セーフティマネージャーにおいて、同報告の記載
日の翌日から起算して１年間保存します。
（５）報告されたヒヤリ・ハット事例は医療安全推進部門会において評価·分析し、予防
対策等を検討します。また、ヒヤリ·ハット事例集を作成するとともに、報告に基
づき定期的に事例の追加記載を行い、関係職員への周知を図ります。
５ 医療事故発生時の対応に関する基本方針
医療事故発生時の対応については、「新潟県立病院における医療事故等事務取扱要領」の規定に従います。
６ 医療従事者と患者との間の情報の共有に関する基本方針
患者及びその家族等から本指針の閲覧の求めがあった場合は、これに応ずるものとします。また、本指針についての照会には医療安全推進部門長が対応します。
７ 患者からの相談への対応に関する基本方針
（１）患者さん等からの相談·苦情等に迅速かつ適切に対応するため、院内に医療相談窓
口を設置します。
（２）医療相談窓口の活動の趣旨（相談内容）、設置場所、責任者、対応時間等について
は、院内に掲示します。
（３）医療相談窓口に関し、対応する職員、相談後の取扱い、相談情報の秘密保護、管理
者への報告等に関する規約を整備します。
（４）医療安全管理者と連携を図り、相談により、患者や家族等が不利益を受けないよう
配慮します。
（５）必要時、院長へ報告する。また、当院の安全対策の見直しにも活用していきます。
８ その他医療安全のための必要な基本方針
（１）「医療事故防止マニュアル」を全職員に周知します。毎年、内容を見直し整備しま
す。院内共通の安全管理システムを構築します。
（２）医療安全推進部門会は、少なくとも年１回は、本指針の見直しを議事として取り上
げ検討します。
（３）本指針の改正は、医療安全推進委員会の決定により行います。
付則
この指針は、平成19年10月9日から施行します。
平成21年4月改定
平成22年4月改定
１ 院内感染対策に関する基本的考え方
病院における院内感染の防止に留意し、感染等発生の際にはその原因の速やかな特定、制圧、終息 を図ることは、医療の安全対策上および患者サービスの質を保つ上でも重要なことです。このため、 院内感染防止対策を全従業者が把握し、この指針に則った医療を患者さまに提供できるように取り組 みます。
２ 院内感染対策のための委員会、組織に関する基本的事項
院内感染対策の病院全体に関わる方針を決定し、目的達成のための業務を遂行するために院内感染 防止対策委員会（以下「委員会」という。）を設置します。
委員会は、病院長、医局、看護部、検査科、薬剤部、管理部などの関連各部門を代表する職員から 構成されます。
委員会は毎月１回程度開催します。緊急時は必要に応じて臨時会議を開催します。
３ 院内感染対策のための従業者に対する研修に関する基本方針
院内感染対策のための基本的考え方および具体的方策について研修を実施し、従業者に周知徹底を 行うことで、個々の従業者の院内感染に対する意識を高め、業務を遂行する上での技能やチームの一 員としての意識の向上等を図ります。
本研修は年２回程度定期的に開催するほか、必要に応じて開催します。
４ 感染症の発生状況の報告に関する基本方針
法令に定められた感染症が発生した場合は、速やかに届け出ます。
抗菌薬耐性菌を含む病原菌の分離状況については定期的に報告を受け、サーベイランスを行い、アウ トブレイクに対応します。必要に応じて委員会での検討及び現場へのフイードバックを行います。
５ 院内感染発生時の対応に関する基本方針
感染症患者が発生した場合、職員は所定の様式をもって委員会に速やかに報告します。また、緊急 を要する感染症の発生時は、直ちに委員会へ報告します。委員会は原因の分析に努め、必要な場合に は緊急委員会の召集をおこない、緊急対策を講ずるとともに再発防止および対応方針を検討し、従業 者への周知を図ります。
特定の感染症が院内集団発生した場合は、地域保健所等と連携を取って対応します。
６ 院内感染対策の推進のために必要な基本方針
院内感染対策の推進のため「院内感染対策マニュアル」を作成し、病院従業者への周知徹底を図る とともに、このマニュアルの定期的な見直し・改訂を行います。