医療の場では医療従事者の不注意が、単独であるいは重複したことによって医療上望ましくない事態を引き起こし、患者さんの安全を損なう結果となりかねません。患者さんの安全を確保するためには、医療従事者の不断の努力が求められるとともに、単独の過ちが即ち医療事故というかたちで患者さんに実害を及ぼすことのないような仕組みを院内に構築することが重要です。
　本指針はこのような考え方のもとに、それぞれの医療従事者の個人レベルでの事故防止対策と、医療施設全体の組織的な事故防止対策の二つの対策を推し進めることによって、医療事故をなくし、患者さんが安心して安全な医療を受けられる環境を整えることを目標とします。当院においては病院長のリーダーシップのもと、全職員がそれぞれの立場からこの問題に取り組み、患者さんの安全を確保しつつ必要な医療を提供していくものとし、全職員の積極的な取り組みを要請します。

　当院においては、以下の事項を基本として、院内における医療安全推進体制の確立に努めます。

　ヒヤリ・ハット事例を活用した医療安全の確保を図ります。

　医療事故報告及びヒヤリ・ハット事例報告に基づいて、医療事故につながる潜在的な事故要因を把握し、事故発生を未然に防止するとともに、発生した事故に対し適切な対応を図ります。

　医療事故報告については、「新潟県立病院における医療事故等事務取扱要領」の規定によります。

　医療事故発生時の対応については、「新潟県立病院における医療事故等事務取扱要領」の規定に従います。

　患者さん及びその家族等から本指針の閲覧の求めがあった場合は、これに応ずるものとします。また、本指針についての照会には医療安全推進部門長が対応します。

この指針は、平成19年10月9日から施行します。

平成21年4月改定
平成22年4月改定

　病院における院内感染の防止に留意し、感染等発生の際にはその原因の速やかな特定、制圧、終息を図ることは、医療の安全対策上および患者サービスの質を保つ上でも重要なことです。このため、院内感染防止対策を全従業者が把握し、この指針に則った医療を患者さんに提供できるように取り組みます。

　院内感染対策の病院全体に関わる方針を決定し、目的達成のための業務を遂行するために院内感染防止対策委員会（以下「委員会」という）を設置します。
　委員会は、病院長、医局、看護部、検査科、薬剤部、管理部などの関連各部門を代表する職員から構成されます。
　委員会は毎月1回程度開催します。緊急時は必要に応じて臨時会議を開催します。

　院内感染対策のための基本的考え方および具体的方策について研修を実施し、従業者に周知徹底を行うことで、個々の従業者の院内感染に対する意識を高め、業務を遂行する上での技能やチームの一員としての意識の向上等を図ります。
　本研修は年2回程度定期的に開催するほか、必要に応じて開催します。

　法令に定められた感染症が発生した場合は、速やかに届け出ます。
　抗菌薬耐性菌を含む病原菌の分離状況については定期的に報告を受け、サーベイランスを行い、アウトブレイクに対応します。必要に応じて委員会での検討及び現場へのフイードバックを行います。

　感染症患者が発生した場合、職員は所定の様式をもって委員会に速やかに報告します。また、緊急を要する感染症の発生時は、直ちに委員会へ報告します。委員会は原因の分析に努め、必要な場合には緊急委員会の召集をおこない、緊急対策を講ずるとともに再発防止および対応方針を検討し、従業者への周知を図ります。
　特定の感染症が院内集団発生した場合は、地域保健所等と連携を取って対応します。

　院内感染対策の推進のため「院内感染対策マニュアル」を作成し、病院従業者への周知徹底を図るとともに、このマニュアルの定期的な見直し・改訂を行います。